Risk factors of voluntary incident reporting by aircraft maintenance personnel

doi:10.16265/j.cnki.issn1003-3033.2025.10.1034

Abstract

Abstract:

In order to effectively prevent the occurrence of civil aviation maintenance related events, a sample of 2 687 voluntary reports from the US Aviation Safety Reporting System (ASRS) database (2001-2023) was examined. Fourteen risk factors, including work environment and human factors, were analyzed using CiteSpace. Strong couplings between these factors were identified through UCINET and Gephi. The results show the following findings: Among the nine single risk factors, key risks are identified as landing gear system malfunctions, poor lighting, and rain (with frequencies of 103, 64, and 45, respectively). Among the five coupled risk factors, key risks are found to be airframe maintenance, communication breakdown, and human factors (with co-occurrence frequencies of 1 646, 1 448, and 1 206, respectively). The analysis of all risk factor couplings reveals that the strongest coupling exists between airframe maintenance and powerplant maintenance (with a weight value of 3 568). Additionally, a significant coupling relationship is observed between procedures and improper landing gear system operations (with a weight value of 118).

Key words: aircraft maintenance personnel, voluntary incident report, key risk factors, citespace, coupling relationships

CLC Number:

X949

LIU Junjie, HE Junfeng. Risk factors of voluntary incident reporting by aircraft maintenance personnel[J]. China Safety Science Journal, 2025, 35(10): 8-16.

Figures/Tables 13

Table 1

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References 16

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序号	风险因素类型	风险因素
1	天气因素/ 能见度	雨; [5,10](能见度);雪等
2	工作环境因素	过高的湿度;眩光;光线不足等
3	光照	黎明;白天;黄昏等
4	维修状态/涉及的维护项目	修理;测试;安装等
5	航空器部件	涡轮发动机;应急滑梯;主起落架等
6	制造商	波音;空客;普惠等
7	部件问题	设计;运行故障;失效等
8	人员所在位置	吊架/基地;登机门/停机坪/航线; X航空器等
9	所在航空器内位置	驾驶舱;其他外部区域;门区域等
10	资质	机身维护;维修修理员; 飞行机组仪表等
11	经验	工作[0,3]年的维修技术员;工作[0,3]年的维修检查员;飞行机组总飞行[0,1 000]h等
12	人的因素	沟通中断;时间压力;工作负荷等
13	诱因/情形	设备/工具;公司政策;人员配备等
14	事件结果	航空器受损;飞行机组改航;一般性疏散等

耦合风险因素类型	风险因素	共现频次
维护状态/涉及的维护项目	检查	1 708
	工作单卡	1 488
	安装	1 468
资质	机身维护	1 646
	动力装置维护	1 642
	飞行机组仪表	154
	多发飞行机组	146
人的因素	沟通中断	1 448
	情景意识	1 399
	培训/资质	523
	时间压力	447
诱因/情形	人的因素	1206
	公司政策	451
	图表或出版物	267
	设备/工具	157
经验	工作25年的维修技术员	26
	工作15年的维修技术员	20
	工作10年的维修技术员	17
	工作20年的维修技术员	16

机务维修人员经验类型	[0,3]	(3,6]	(6,10]	>10
维修技术员	22	21	41	271
维修领班	32	19	12	52
维修检查员	23	12	17	44
电子设备维修员	1	3	5	13
维修修理员	2	2	1	7

风险因素分类	风险因素	内容解释及举例
维修人员的不安全行为	技术性差错	过错、疏忽、犯错、疏漏,具体体现在感知/认知/识别失效、记忆失效、判断/决策差错、基于技能的过错,如遗忘/遗漏、未发现问题(检查和监控失败)等
	例行式/常规式违规	故意偏离程序或良好做法,避免不必要的努力,希望快速完成工作,如使用不正确的设备、人员违反程序/手册等
	特殊性违规	该违规行为往往与管理有关,如人员迫于管理压力违反程序、人员未经检查即签字等
诱因	初始批准的维修文件	由管理当局和制造商提供书面资料,包括结构修理手册等,比如内容不易理解、不正确/不完善等
	组织机构	主要涉及组织管理问题,如安全管理不足、管理层对不安全问题置之不理等
	设备和工具	无损探伤测试设备、扭矩扳手等特殊设备和工具,如设备和工具不安全、不适用等

风险因素类型	风险因素释义
天气因素/能见度A	[5,10](能见度)A2;雨A10;雪A11;风切变A14等
工作环境因素B	光线不足B3;极端温度B4等
光照C	黎明C1;白天C2;夜晚C4等
航空器系统问题D	飞行操纵系统运行故障D32;起落架系统运行故障D56;起落架系统不当操作D57;起落架系统其他问题D58;氧气系统不当操作D72;门系统不当操作D89;机身系统不当操作D94;发动机润滑油系统运行故障D151等
人员所在位置E	X航空器E1;吊架/基地E4;登机门/停机坪/航线E5;维修设施E7等
所在航空器内位置F	驾驶舱F4;经济舱F6等
事件结果G	航空器受损G5;飞行机组返回出发机场G20;一般性维护行为G26;一般性航班取消/延误G25等
维修状态/ 涉及的维护项目H	修理H1;安装H2;工作单卡H4;检查H5等
资质I	飞行机组仪表I3;动力装置维护I6;机身维护I22;多发飞行机组I27等
经验J	飞行机组人员近90天飞行时长[0,100]h J21;工作>10年的电子设备维修员J4;工作>10年的维修检查员J8;工作>10年的维修领班J12;工作>10年的维修修理员J16;工作>10年的维修技术员J20等
人的因素K	人员困惑/混乱K1;培训/资质K2;时间压力K3;情景意识K7;沟通中断K10等
诱因/情形L	不正确/未安装/不可用的部件L4;程序L5;机场L6;航空器L8;公司政策L9;设备/工具L12;图表或出版物L13等