摘要： 在现代大规模复杂人-机-环境系统中,人因失误诱发的故障或事件呈上升趋势.人因事件的根本原因分析,对于防范复杂系统中事故的发生是非常必要的.人因事件根本原因的分析包括: 需要分析的人因事件的确定;对事实进行调查,分析调查结果;确定根本原因;制定纠正措施;完成最终报告.人因事件的分析最终需要找出失效屏障并提出修补的方法,笔者采用事件与原因因子分析技术来进行分析.在分析过程中,需要绘出事件和原因因子图(E&CF图),而E&CF图可以显示出从开始到结束全过程中事件发生的正确次序,通常包括失效屏障,预先存在的条件、次级事件、不恰当的动作和形成事件的原因因子.形成人因事件的原因因子在复杂工业系统中,可以分成12个部分.笔者给出了核电厂蒸汽发生器(SG)主给水阀门泄漏的人因事件的分析实例,确认了该实例中失效的屏障和事件的根本原因并提出了纠正措施.

中图分类号: 

• X92