建筑物火灾事故致因及路径分析

doi:10.16265/j.cnki.issn1003-3033.2022.04.024

摘要/Abstract

摘要：

为有效预防和遏制建筑火灾事故的发生,基于事故致因“2-4”模型(24 Model),统计 58起建筑物火灾事故,分析导致建筑物火灾事故频发的个人和组织层面因素与事故演变路径,构建建筑物火灾发生路径图。结果表明:导致建筑物火灾的直接原因中,发生频率较高的是行为人违章违规操作、监管责任落实不到位和生产场所设计不符合紧急疏散要求;间接原因包括不安全动作行为人和组织管理者的安全知识、意识、习惯存在问题,发生频率分别为75.86%、84.48%、56.90%;根本原因中安全生产责任制、火灾隐患排查治理制度和安全培训制度等缺失发生频率均在85%以上;根源原因中发生频率最高的是安全相对重要程度较低以及安全生产主体责任理解不到位。

关键词: 建筑物火灾, “2-4”模型(24 Model), 原因分析, 演变路径, 预防策略

Abstract:

In order to effectively prevent and reduce fire accidents in buildings, 58 of such accidents were collected based on 24 Model, and individual and organizational factors leading to their frequent occurrence and evolution paths were analyzed. Then, an evolution path diagram was developed. The results show that among all direct causes, the more frequent ones are violation of rules and regulations by individuals, supervision responsibility not in place and failure of production site design to meet requirements of emergency evacuation. And indirect causes include problems in safety knowledge, consciousness and habits of accident parties and organization managers, with a frequency of 75.86%, 84.48% and 56.90% respectively. In terms of fundamental causes, lacks of safety production responsibility system, fire hazard investigation and management system and safety training system all feature a frequency of over 85%, while for root causes, the most frequent ones are relatively low importance of safety and inadequate understanding of main responsibilities for production safety.

Key words: building fire, 24Model, reason analysis, evolution path, prevention strategy

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图/表 7

表1

表2

建筑物火灾事故信息

编号	事故时间	事故单位	事故性质	编号	事故时间	事故单位	事故性质
1	2000-12-13	大同云中商场服装大世界	较大	30	2014-01-14	台州大东鞋业有限公司	重大
2	2000-12-25	洛阳市东都商厦娱乐城	特别重大	31	2014-03-26	揭阳普宁市军埠镇一家庭作坊	重大
3	2000-03-29	河南省焦作市山阳区天堂音响俱乐部	特别重大	32	2014-11-16	山东省龙源食品有限公司	重大
4	2000-04-22	青岛丰旭实业有限公司	特别重大	33	2014-11-19	广东省今明阳电池科技有限公司	较大
5	2000-04-06	德州市解放南路美丽华大酒店	重大	34	2014-11-20	广东省东莞市厚街镇珊瑚路 107号出租屋	较大
6	2001-01-09	湘潭市雨湖区的金泉大酒店	重大	35	2014-12-15	河南省长垣县皇冠歌厅	重大
7	2001-02-20	浙江温岭市玉湖商住楼	一般	36	2015-05-25	河南省鲁山县康乐园老年公寓	特别重大
8	2001-06-05	江西南昌广播电视台发展中心艺术幼儿园	重大	37	2015-06-25	郑州市金水区西关虎屯新区4号楼	重大
9	2002-02-27	德州市德州百货大楼(集团) 有限责任公司	较大	38	2015-08-08	安徽省合肥众美电器有限公司	较大
10	2002-05-15	甘肃省兰州市龙马灯饰商城	一般	39	2015-10-16	佛山市南海区佛胜鞋厂	较大
11	2003-11-03	湖南省衡阳市珠晖区横州大厦	特别重大	40	2016-03-28	阜阳市太和县城关镇团结路社区曹园小区	较大
12	2003-03-16	新疆库尔勒市唐明房产综合楼	一般	41	2016-08-29	深圳市宝安区沙井街道马安山社区二区14—15号出租屋	较大
13	2004-02-15	吉林省吉林市中百商厦	特别重大	42	2017-02-05	浙江台州足馨堂足浴中心	重大
14	2005-11-08	安康市汉滨区长寿医药连锁有限公司	一般	43	2017—02—05	浙江天台县足浴店	重大
15	2005-12-15	辽源市中心医院	特别重大	44	2017-02-14	东莞市长安镇厦岗社区厦联路东江地摊市场北区30号商铺	较大
16	2005-02-20	湖南省邵阳市湘桂黔建材城	特别重大	45	2017-02-25	南昌市唱天下量贩式休闲会所	重大
17	2005-06-10	广州汕头潮南区华南宾馆	特别重大	46	2017-09-11	东莞市东城街道东城中路东兴花园24区	一般
18	2008-09-20	广东省深圳市龙岗区龙岗街道舞王俱乐部	特别重大	47	2017-11-18	北京市大兴区西红门镇新建二村聚福缘公寓	重大
19	2009-02-05	武汉汉正街源翔大厦	较大	48	2017-11-20	佛山市美梦床上用品仓库	较大
20	2009-02-09	北京市朝阳区中央电视台新址工程附属文化中心	特别重大	49	2017-12-01	天津市河西区君谊大厦1号楼	重大
21	2009-01-31	福州市长乐拉丁酒吧	重大	50	2017-12-14	广东省华庆机电设备有限公司	一般
22	2010-11-15	上海市静安区胶州路公寓大楼	特别重大	51	2018-06-01	达州市塔石路塔沱市场	一般
23	2010-11-05	吉林市船营区珲春街12号商业大厦	重大	52	2018-08-25	哈尔滨北龙汤泉休闲酒店	重大
24	2011-02-03	沈阳市皇朝万鑫酒店	重大	53	2018-10-28	滨海新区中塘镇中外运久凌储运仓库	重大
25	2011-08-23	广东省佛山市三水区盛丰陶瓷有限公司	重大	54	2018-11-16	广东省英伦华庄家居有限公司	一般
26	2011-01-13	长沙市河西枫林一路西娜湾宾馆	重大	55	2018-12-17	河南省华航现代农牧产业集团游侠公司	重大
27	2011-04-25	北京市大兴区旧宫镇南小街楼房	重大	56	2019-11-11	石家庄市高新区留村南区居民楼	较大
28	2013-06-03	吉林省长春市宝源丰禽业有限公司	特别重大	57	2019-12-23	湖南省景江雅苑小区	较大
29	2013-12-11	深圳公明根竹园荣健农批市场	重大	58	2020-06-28	福州市粮食批发交易市场加工区	一般

表2

表3

表4

表5

表6

图1

参考文献 16

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事故致因模型	系统性	结构	模块组成	主要应用领域
瑞士奶酪模型	简单链式	模块化	人因、物态、组织层面因素	在航空航天、海事交通、医疗等行业得到广泛应用
人为因素分析与分类系统模型	简单链式	模块化	人因、物态、组织层面因素	主要应用于航空领域,其他领域需改进此模型
24 Model	系统网状	模块化	人因、物态、组织层面因素、组织外部因素	通用事故模型
事故地图模型	系统网状	模块化	人因、物态、组织层面因素、组织外部因素	各个领域,如石油、天然气、航空航天、户外照明、渡轮事故等
系统论事故模型与过程模型	系统网状	非模块化	人因、物态、组织层面因素、组织外部因素	最早应用于航天飞机事故分析,后被应用于各个领域

直接原因描述			事故编号	频数/起	频率/%
不安全动作	不安全动作行为人	A₁	1—13、15—38、40、41、43—47、49—52、54—56	51	87.93
	不安全动作行为人	A₂	2、5、6、8、11、13、18、21、23、26—28、32、35—37、 39、42—46、48、49、51、52、55、57	28	48.28
	组织管理人员	A₃	1—12、14—20、22—33、35—40、42、44、46、47、49—56、58	50	86.21
	组织管理人员	A₄	2—6、8、13、17—19、21、23、25—27、29、30、32、 34、35、39、42、43、45、46、48、52、55、57	29	50.00
不安全物态	A₅		2—4、6、7、9—13、17—19、21、27、28、30—35、37、40—42、44、45、 47—49、51、55、56、58	34	58.62
	A₆		1—4、6、7、9—11、13、14、16、17、19、20、22—25、28—44、47—49、 51、52、55、56、58	44	75.90
	A₇		1、2、5—7、9、11、12、14、16、18、21、23、26、27、29、31、35、41、43、 45、47、49、51—53、55、56	29	50.00
	A₈		1、4、9、14、15、19、23、25、27—30、32、34、36、37、39、41—43、 47、52、53、56—58	26	45.00

间接原因描述	事故编号	频数/起	频率/%	占比/%
安全知识的缺失B₁	2、3、5—8、12、13、15、17—23、25、26、28、29、 31—38、40—52、54—56	44	75.86	34.92
安全意识不足B₂	1—3、5—32、34、35、38、39、41—43、45、46、48—53、55—58	49	84.48	38.89
安全行为习惯存在缺陷B₃	4、5、7、9—11、13、16、21、23、27、28、31—37、 39—42、44、45、47—49、51、52、55、56、58	33	56.90	26.19

安全管理体系缺失描述	事故编号	频数/起	频率/%	占比/%
未实行消防安全责任制C₁	1—4、6—48、50—58	56	96.55	16.47
组织未加强对本组织内人员的消防宣传教育培训C₂	1—17、19—21、23、25—29、31—48、50—58	53	91.38	15.59
组织内消防规划未实施或不合理C₃	2、3、6、7、9—11、13、14、16—18、20、21、23、 25—35、37、40—45、48、49、51—53、55—58	42	72.41	12.35
建设工程的消防设计、施工不符合国家工程建设消防技术标准C₄	1、3、4、7、11—22、24、25、28、31—33、 35—44、47—49、51—53、56	39	67.24	11.47
组织防火检查不力,未及时消除火灾隐患C₅	1—20、22、23、25—28、32—38、40—54、56—58	51	87.93	15.00
同一建筑由2个以上单位管理或使用, 未明确各方的消防安全责任C₆	1、2、9—11、16、18、22、27、38、41	11	18.97	3.24
未组织有针对性的消防演练C₇	1、2、4—7、11—17、19、23、25、27、28、 32—46、48—51、54—58	42	72.41	12.35
在具有火灾、爆炸危险的场所, 未禁止吸烟及使用明火C₈	8、13、18、21、38、49	6	10.34	1.76
缺乏或未执行岗位安全操作程序C₉	2、3、5—13、15、17—23、25—27、33、35、 39—42、44—48、50、51、53—56、58	40	68.97	11.76

安全文化元素编号	安全文化元素描述	事故编号	频数/起	频率/%
1	安全的相对重要程度D₁	1—58	58	100.00
2	伤亡事故可预防程度D₂	1、2、4—9、11—13、15、17、19、23、26、28、32、35—37、 42、44—46、48、49、52、55	29	50.00
4	安全融入企业管理的程度D₃	2—4、6、8—11、13、14、16、20、21、23—25、 27—46、48—56、58	46	79.31
5	安全主要决定于安全意识D₄	1—4、6—18、20—58	56	96.55
6	安全生产主体责任D₅	1—58	58	100.00
7	安全投入的认识D₆	3、6、13、14、16、19、21、29—38、40—45、 47、49、52、53、56—58	30	51.72
9	安全价值观形成的程度D₇	1—18、20—41、43—58	56	96.55
10	管理层的负责程度D₈	1、2、4—10、13—23、25—41、43—58	53	91.38
13	安全培训需求水平D₉	1、3—23、26—28、31—33、35、36、39、40、 42、43、45、46、48—50、52—55	43	74.14
16	管理体系的作用D₁₀	1—6、8—11、13、15—26、28—51、53—58	53	91.38
28	子公司与合同单位安全管理D₁₁	1、2、7、9—13、16、22、33、38、41、45、47、56	16	27.59
31	总体安全期望值D₁₂	1、3、4、8—12、14、15、17、18、20—41、43—54、56—58	49	84.48
32	应急能力D₁₃	2—8、10、11、13、14、17、19、21、25、29、32、34、 35、42、43、45、46、48、52、55	26	44.83