基于24Model的事故原因系统分析与调查报告对比:以响水爆炸事故为例

doi:10.16265/j.cnki.issn1003-3033.2022.07.1859

摘要/Abstract

摘要：

为促进“2-4”模型(24Model)在官方事故调查工作的广泛应用,探究事故调查报告存在的不足之处,以响水“3·21”爆炸事故为例,基于24Model分析事故原因,绘制事故原因的作用路径,并与调查报告进行对比。结果表明:响水天嘉宜公司在个人层面的不安全动作、不安全物态、安全能力,以及组织层面的安全文化和安全管理体系的缺欠导致该事故;事故调查报告并未对组织层面的原因作出详细分析,没有揭示事故发生的机制,并未准确定义和划分各类责任者;24Model在对各类原因和因素完整定义的基础上,能够以系统分析方法总结事故原因并且明确事故责任者的定义和划分。

关键词: “2-4”模型(24Model), 事故原因, 系统分析, 事故调查报告, 响水爆炸事故, 对比研究

Abstract:

In order to promote wide application of 24Model in official accident investigation, and to explore shortcomings of accident investigation reports, with Xiangshui "3·21" explosion accident as an example, accident causes were analyzed based on 24Model, and their action paths were plotted. Then, comparison was made with investigation report. The results show that causes of the accident in Tianjiayi company include unsafe acts, unsafe conditions and lack of safety capability at individual level, as well as lack of safety culture and safety management system at organizational level. In regard of causes at the latter level, the investigation report does not make a detailed analysis, without revealing accident mechanism or accurately defining and dividing various types of responsible persons. However, 24Model, based on complete definition of every cause and factor, is able to summarize the causes with systematic analyses and clarify definition of responsible persons and their liability distribution.

Key words: 24Model, accident cause, system analysis, accident investigation report, Xiangshui explosion accident, comparative study

袁晨辉, 时雅倩, 麻勇, 赵祎豪, 傅贵. 基于24Model的事故原因系统分析与调查报告对比:以响水爆炸事故为例[J]. 中国安全科学学报, 2022, 32(7): 48-55.

YUAN Chenhui, SHI Yaqian, MA Yong, ZHAO Yihao, FU Gui. Comparative study of systematic analysis on accident causes based on 24Model and accident investigation reports: taking Xiangshui explosion accident as an example[J]. China Safety Science Journal, 2022, 32(7): 48-55.

图/表 10

图1

图2

表1

图3

表2

表3

表4

安全管理体系

安全管理体系	具体内容
安全方针D₁	公司原有的安全方针形同虚设,未有效执行安全第一的方针,而是把经济效益放在第一位,为图利润和省时而多次出现违法行为
组织结构D₂	主要负责人和技术团队不具备相应的资质和能力,人员配备不合理;其他部分岗位安全生产责任制与公司实际生产的情况不匹配,随意设置岗位负责人、随意挂名法定代表人
程序文件D₃	D₃₁:未按照《固体废物污染环境防治法》制定正确的危化品贮存管理程序; D₃₂:未按照《国家危险废物名录》、《危险废物鉴别标准》制定针对硝化废料的鉴别、认定及其危险性评估管理程序,未制定巡回检查制度; D₃₃:未有效执行应急知识培训制度; $D 3 4$ :未有效执行法律法规和安全知识培训制度

表4

表5

图4

表6

参考文献 20

[1]	中华人民共和国应急管理部. 重特大事故调查报告[EB/OL]. (2021-07-11). https://www.mem.gov.cn/gk/sgcc/tbzdsgdcbg/.
[2]	吕千, 傅贵, 任建国, 等. 中美煤矿事故调查报告的对比研究[J]. 煤矿安全, 2020, 51(4):244-247.
	LYU Qian, FU Gui, REN Jianguo, et al. Comparative study of coal mine accident investigation reports in China and America[J]. Safety in Coal Mines, 2020, 51(4):244-247.
[3]	傅贵, 杨春, 殷文韬, 等. 行为安全“2-4”模型的扩充版[J]. 煤炭学报, 2014, 39(6):994-999.
	FU Gui, YANG Chun, YIN Wentao, et al. Extended version of behavior-based accident causation "2-4" model[J]. Journal of China Coal Society, 2014, 39(6):994-999.
[4]	张玥, 帅斌, 黄文成, 等. 基于FRAM的铁路危险品运输事故演化机制研究[J]. 中国安全科学学报, 2020, 30(2):171-176. doi: 10.16265/j.cnki.issn1003-3033.2020.02.027
	ZHANG Yue, SHUAI Bin, HUANG Wencheng, et al. Accident evolution mechanism of railway dangerous goods transportation based on FRAM[J]. China Safety Science Journal, 2020, 30(2):171-176. doi: 10.16265/j.cnki.issn1003-3033.2020.02.027
[5]	李文琳, 马汉鹏, 李雪冰, 等. 基于STAMP模型对某金矿爆炸事故致因分析[J]. 华北科技学院学报, 2021, 18(2):47-52.
	LI Wenlin, MA Hanpeng, LI Xuebing, et al. Cause analysis of explosion accident in a gold mine based on STAMP model[J]. Journal of North China Institute of Science and Technology, 2021, 18(2):47-52.
[6]	王军武, 王梦雨, 刘登辉, 等. 基于HFACS-BN的地铁车站施工高处坠落可能性评价[J]. 中国安全科学学报, 2021, 31(6):90-98. doi: 10.16265/j.cnki.issn 1003-3033.2021.06.012
	WANG Junwu, WANG Mengyu, LIU Denghui, et al. Evaluation of falling possibility at height in subway station construction based on HFACS-BN[J]. China Safety Science Journal, 2021, 31(6):90-98. doi: 10.16265/j.cnki.issn 1003-3033.2021.06.012
[7]	左博睿, 帅斌, 黄文成. 基于ISM-24Model的重大铁路事故组织致因研究[J]. 中国安全科学学报, 2020, 30(10):47-54. doi: 10.16265/j.cnki.issn 1003-3033.2020.10.007
	ZUO Borui, SHUAI Bin, HUANG Wencheng, et al. Research on deep organizational cause analysis of serious railway accidents based on ISM-24Model[J]. China Safety Science Journal, 2020, 30(10):47-54. doi: 10.16265/j.cnki.issn 1003-3033.2020.10.007
[8]	傅贵, 索晓, 贾清淞, 等. 10种事故致因模型的对比研究[J]. 中国安全生产科学技术, 2018, 14(2):58-63.
	FU Gui, SUO Xiao, JIA Qingsong, et al. Comparative study on ten accident causation models[J]. Journal of Safety Science and Technology, 2018, 14(2):58-63.
[9]	FU Gui, XIE Xuecai, JIA Qingsong, et al. The development history of accident causation models in the past 100 years: 24Model, a more modern accident causation model[J]. Process Safety and Environmental Protection, 2020, 134:47-82. doi: 10.1016/j.psep.2019.11.027
[10]	JIANG Wei, LI Yun, ZHOU Jiankai, et al. Comparative study of the hazardous chemical transportation accident analyses using the CREAM model and the 24Model[J]. Sustainability (Basel, Switzerland), 2021, 13(22):DOI: 10.3390/su132212923. doi: 10.3390/su132212923
[11]	应急管理部重特大事故调查报告. 江苏响水天嘉宜化工厂爆炸事故调查报告[EB/OL]. (2021-07-11). https://www.mem.gov.cn/gk/sgcc/tbzdsgdcbg/2019tbzdsgcc/201911/P020191115565111829069.pdf.
[12]	HEINRICH W H. Industrial accident prevention[M]. New York: McGraw Hill Book Company, 1941:13.
[13]	STEWART J M. The turnaround in safety at the Kenora pulp & paper mill[J]. Professional Safety, 2001, 46(12):34-44.
[14]	高婧祎, 贾清淞, 傅贵. 护栏伤人事故的行为原因研究[J]. 工业安全与环保, 2017, 43(11):54-57.
	GAO Jingyi, JIA Qingsong, FU Gui. Behavior cause analysis of the accident on guardrail hurting people[J]. Industrial Safety and Environmental Protection, 2017, 43(11):54-57.
[15]	付汇琪, 陈萍, 傅贵. 对安全学科中“事故”定义的探讨[J]. 科技导报, 2017, 35(7):11.
	FU Huiqi, CHEN Ping, FU Gui. Discussions on the concept of an accident[J]. Science & Technology Review, 2017, 35(7):11.
[16]	傅贵. 安全管理学[M]. 北京: 科学出版社, 2013:100-130.
[17]	徐炜. 21世纪新环境下企业组织结构研究[D]. 北京: 中国社会科学院研究生院, 2003.
	XU Wei. Research on enterprise organizational structure under the new environment of the 21^st century[D]. Beijing: Graduate School of Chinese Academy of Social Sciences, 2003.
[18]	STEWART J M. Managing for world class safety[M]. New York: A Wiley-Interscience Publication, 2002:1-31.
[19]	傅贵, 殷文韬, 董继业, 等. 行为安全“2-4”模型及其在煤矿安全管理中的应用[J]. 煤炭学报, 2013, 38(7):1123-1129.
	FU Gui, YIN Wentao, DONG Jiye, et al. Behavior-based accident causation: the "2-4" model and its safety implications in coal mines[J]. Journal of China Coal Society, 2013, 38(7):1123-1129.
[20]	ZHOU Lin, FU Gui, XUE Yujingyang. Human and organizational factors in Chinese hazardous chemical accidents: a case study of the '8.12' Tianjin Port fire and explosion using the HFACS-HC[J]. International Journal of Occupational Safety and Ergonomics, 2018, 24(3):329-340. doi: 10.1080/10803548.2017.1372943

编号	动作发出者	具体内容
A₁	硝化车间主任陶某、车间员工	大量堆积贮存硝化废料,且未按规定进行鉴别和认定
A₂	总经理张某、分管工程管理层人员	违法未批先建,擅自开设固废仓库等6项工程
A₃	副总经理杨某、安全总监耿某	刻意瞒报硝化废料有关情况,未及时登记并刻意修改标签和铭牌
A₄	安全科长蒋某及现场安全管理人员	玩忽职守,事故后未采取有效措施,应急响应、人员疏散工作不到位
A₅	安全科现场安全检查人员	仓库安全检查弄虚作假,事故发生前夕安全检查表内容为“正常”

编号	具体内容
B₁	硝化废料成分包含三硝基二酚、间二硝基苯等物质,长期堆积易升温、自燃、爆炸
B₂	旧固废库无机械通风,仅依靠自然通风,通风条件不良
B₃	新固废库存放有焦油等可燃物质

能力因素	具体内容
安全知识C₁	技能知识C₁₁:处理和贮存硝化废料技能缺欠; 理论知识C₁₂:硝化废料燃烧爆炸反应相关知识缺欠,应急救援知识欠缺,仓库通风知识欠缺; 事故经验C₁₃:对事故的严重后果认识不足,事故发生后的应急处置工作经验缺欠
安全意识C₂	法规意识C₂₁:法律意识淡薄,多次出现违法、违规现象; 风险意识C₂₂:风险评估工作无效,突发事件应急准备、响应和救援意识缺欠
安全习惯C₃	习惯性操作C₃₁:员工长期习惯性违规操作,安全检查习惯性弄虚作假; 习惯性指挥C₃₂:管理人员习惯性违规指挥,例如违规指挥未批先建、瞒报谎报等
安全心理C₄	省能心理C₄₁:为避免麻烦图省事而大量堆积储存硝化废料; 侥幸心理C₄₂:对硝化废料存在的危险心存侥幸; 逞能心理、麻痹心理C₄₃:违反法律法规,躲避和对抗有关部门的监督管理

元素号码	安全文化元素	具体内容
E₁	安全的重要度	对安全的重视程度,对我国安全生产方针的理解程度
E₄	安全融入企业管理的程度	安全在组织及个人管理所占比重,对我国“三同时”制度的执行程度
E₅	安全决定于安全意识	发现和处理危险源的能力
E₆	安全的主体责任	将安全当作自己的事情来做,对待安全工作的积极性和负责程度
E₈	安全法规的作用	安全法规是实现安全的必要条件,必须不折不扣地得到遵守和执行
E₉	安全价值观	组织员工对于安全问题的一致性看法
E₁₀	领导的负责程度	组织的管理层以身作则管安全
E₁₁	安全部门的作用	安全部门在组织安全工作上的顾问、协调、组织和咨询作用
E₁₃	安全培训的需求	安全培训、训练在个人层面提高安全能力、减少不安全动作的有效性
E₁₄	部门的安全负责程度	各部门、各子公司各自负责各自的安全,主动做好安全工作
E₁₆	安全管理体系	组织通过安全方针、安全目标、程序文件系统地进行安全管理工作
E₂₁	安全检查的类型	安全检查全面化、系统化、规范化
E₃₀	安全部门的工作	提供高质量的安全顾问、协调、组织和咨询作用
E₃₂	企业应急能力	综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案的制定和运行情况