China Safety Science Journal ›› 2025, Vol. 35 ›› Issue (6): 70-78.doi: 10.16265/j.cnki.issn1003-3033.2025.06.1196
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FU Jianmin(), LIANG Zhengtan**(
), WANG Junjie
Received:
2025-02-17
Revised:
2025-04-20
Online:
2025-06-28
Published:
2025-07-30
Contact:
LIANG Zhengtan
CLC Number:
FU Jianmin, LIANG Zhengtan, WANG Junjie. Cause analysis of hazardous chemical tank area leakage accidents based on STAMP composite method[J]. China Safety Science Journal, 2025, 35(6): 70-78.
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URL: http://www.cssjj.com.cn/EN/10.16265/j.cnki.issn1003-3033.2025.06.1196
Table 1
Results of analysis of direct and indirect causes of "6·8" accident
系统层次 | 组件 | 直接原因 | 说明 | 间接原因 |
---|---|---|---|---|
物理层 | 涉事故设备 (乙烯输送泵) | 涉事故泵由于人员的操作 失误造成泄漏A1 | 乙烯输送泵由于拆卸阀门 环节的失误发生泄漏 | — |
乙烯与泄漏口摩擦产生 静电火花A2 | 高速喷射的乙烯与泄漏口 摩擦产生静电火花 | — | ||
涉事故泵安全 装置失效A3 | 乙烯输送泵手动阀处于火场核 心区,事故发生后难以关闭 | — | ||
涉事故罐区 | 罐区内其他设备防火 失效A4 | 火灾造成中间泵带管廊上的管 道破裂,泄漏源增多,火势扩大 | 安全措施不足B3、 隐患意识不足B2 | |
人员层 | 罐区作业人员 | 作业过程未排除故障A5 | 技术人员未在规定时间内完成 泵阀门拆卸安装,未排除故障 | 专业知识不足B1 |
更换不适用泵的阀门 结构A6 | 技术人员将泵阀门更换 为不适用该泵的阀门结构 | 专业知识不足B1、 安全意识缺失B4 | ||
未排除故障后,未告知 或未标记信息A7 | 未排除故障后,技术人员没有 告知车间人员泵的处理情况 | 专业知识不足B1、 安全意识缺失B4 | ||
人员层 | 罐区巡检人员 | 未分析作业风险而 直接作业A8 | 泵阀门发生故障时,巡检人员未 分析其风险而直接操作 | 专业知识不足B1、 安全意识缺失B4 |
维修设备配置不足A9 | 巡检人员拆卸阀门时专业 设备配置不足 | 专业知识不足B1 | ||
罐区负责人 | 监督作业过程未 排除隐患A10 | 罐区负责人监督技术人员操作, 未发现技术人员操作存在隐患 | 安全意识缺失B4、 隐患意识不足B2 | |
作业过程未配备 人员监督A11 | 罐区设备人员操作作业时, 负责人未进行安全监督 | 安全意识缺失B4、 隐患意识不足B2 | ||
罐区中控室 人员 | 管网压力变化未 告知A12 | 更换阀门后,中控人员未告知 现场人员压力发生变化 | 安全意识缺失B4、 隐患意识不足B2 | |
应急措施失效A13 | 发生火灾后,中控仪表失灵, 监控信息失真 | 安全措施不足B5 |
Table 2
Results of root cause analysis of "6·8" accident
系统层次 | 组件 | 根本原因 | 说明 |
---|---|---|---|
管理层 | 涉事故及 相关企业 | 安全生产规章制度未落实C1 | 涉事故企业对外包公司管控不力, 未按施工方案冒险作业 |
变更管理制度未落实C2 | 涉事故企业未按规定对变更项目 风险评估,违规简化审批流程 | ||
设备管理漏洞严重C3 | 涉事故企业对涉事故罐区设备资料 不全,投入使用非法制造的球阀 | ||
事故整改措施未落实C4 | 涉事故企业在事故发生前的事故调查报告 中的重大危险隐患仍未落实整改 | ||
安全生产费用未按规定使用C5 | 涉事故企业自2020年以来安 全生产费用未专款专用 | ||
人员配置情况不到位C6 | 涉事故企业存在个别人员未按 期培训考核、持证上岗 | ||
违规涉事项目阀门改造C7 | 涉事故相关企业在资料不全并未技术 对接情况下,擅自改造阀门结构 | ||
工程管理规定执行不严C8 | 涉事故相关企业伪造施工技术方案且未 审批、施工过程安全监督不到位 | ||
涉事故企业安全评价报告失实C9 | 涉事故相关企业对涉事故企 业安全评价失实 | ||
涉事故设备阀门设计与实际不符C10 | 涉事故相关企业在未论证情况下, 将涉事故设备阀门设计与现实不符 | ||
政府层 | 各级政府和 有关部门 | 安全发展理念不牢C11 | 未对前两年重大事故深刻反思 |
安全生产监管职责不明确C12 | 未明确涉事故企业监管主体 | ||
特种设备安全监督管理不力C13 | 未按照规定将涉事故企业违法行为移送执法监督 |
Table 3
Calculation results of clustering coefficient
节点 | 聚类系数 | 排序 | 节点 | 聚类系数 | 排序 | 节点 | 聚类系数 | 排序 |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
A1 | 0.166 666 667 | 8 | A11 | 0.15 | 12 | C4 | 0.5 | 1 |
A2 | 0 | 27 | A12 | 0.1 | 20 | C5 | 0.333 333 333 | 4 |
A3 | 0.066 666 667 | 25 | A13 | 0.095 238 095 | 22 | C6 | 0.155 555 556 | 11 |
A4 | 0.166 666 667 | 8 | B1 | 0.15 | 12 | C7 | 0.3 | 5 |
A5 | 0.095 238 095 | 22 | B2 | 0 | 27 | C8 | 0.138 095 238 | 17 |
A6 | 0.035 714 286 | 26 | B3 | 0.5 | 1 | C9 | 0.5 | 1 |
A7 | 0.142 857 143 | 15 | B4 | 0 | 27 | C10 | 0.133 333 333 | 18 |
A8 | 0.083 333 333 | 24 | C1 | 0.145 833 333 | 14 | C11 | 0 | 27 |
A9 | 0.125 | 19 | C2 | 0.285 714 286 | 6 | C12 | 0.163 636 364 | 10 |
A10 | 0.1 | 20 | C3 | 0.196 428 571 | 7 | C13 | 0.142 857 143 | 15 |
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